扎根乡土精准赋能 构建社区精康新格局 ——盘州市社区精神障碍康复服务实践经验分享

　　农村精神障碍社区康复是保障特殊群体权益、夯实乡村治理根基的重要民生工作。2025年以来，盘州市立足农村实际，以“1+3+N”服务体系为核心抓手，通过一系列精准有效的关键举措，探索出一条适配农村场景的精神障碍社区康复路径，不仅破解了本地服务难题，更形成了可复制推广的实践经验，为构建农村精神障碍社区康复服务新格局提供了有力支撑。

　　

　　锚定需求核心，打造“1+3+N”乡土适配型服务体系，筑牢精康服务根基

　　明晰体系架构，激活核心动能。盘州市精准把握农村精康服务痛点，创新构建“1+3+N”乡土适配型服务体系，实现服务资源的高效整合与精准投放。

　　“1个核心枢纽”，即以乡镇社区康复站点为核心载体，集中承载评估建档、康复训练、政策对接、资源统筹等综合服务功能，成为连接患者与服务资源的关键纽带，让服务有了坚实的落地平台。

　　“3大支撑保障”为体系高效运转保驾护航。一是精准化基础支撑。组建专业团队深入田间地头、农户家中开展全面摸排，建立动态更新的电子档案库，累计完成1795名康复对象建档，详细掌握患者用药情况、精神状态、生活就业需求等核心信息，为个性化服务提供数据支撑；二是多元化团队支撑。创新组建“精神科医生+社工+基层干部”跨界服务队伍，精神科医生提供专业医疗指导，社工负责精准服务执行，基层干部发挥本土熟情、沟通顺畅的优势搭建服务桥梁，三方协同形成专业高效的服务合力；三是全链条内容支撑。量身打造“政策保障兜底+康复服务赋能+心理社会支持”三位一体服务，既通过低保申请、残疾证办理等政策宣讲解决患者生存难题，又借助康复训练提升生活适应能力，更以心理关怀给予情感归属，全方位覆盖患者需求。

　　“N种乡土延伸服务”则立足各乡镇资源禀赋差异，创新拓展农疗康复、文化疗愈、家庭支持、同伴互助等多样化服务形式，让服务深度适配农村生产生活场景，真正走进患者生活。

　　

　　优化推进路径，保障服务落地见效。为让服务体系真正扎根农村、惠及患者，盘州市采用“三步走”梯度推进策略，同步优化站点布局与服务模式，打通服务“最后一公里”。

　　第一步:摸底建站，全面走访27个乡镇（街道）300个村（社区），精准掌握患者分布与需求，科学布局服务站点，在乡镇中心区域或患者集中村（社区）设立12个核心服务站，配齐功能室并规范管理；针对偏远地区采用“资源整合+就近挂靠”模式设立18个流动服务站，挂靠村医疗服务点、村民活动室等现有场地，实现资源共享、功能叠加，有效破解农村场地资源匮乏难题。

　　第二步:服务落地，以站点为中心，采用“长期驻点+周期巡访”相结合的方式，常态化开展入户走访与集中康复活动；联动安宁医院创新“移动门诊”模式，组织精神科医生深入乡村开展55场健康讲堂、用药指导等专业服务，切实解决农村患者“看病远、咨询难”的困境，逐步提升患者参与度与服务满意度。

　　第三步:示范推广，重点打造胜境街道、丹霞镇等核心示范点，系统总结“站点运营+服务开展+资源整合”的成熟经验，以点带面扩大服务覆盖范围；通过典型案例宣传、经验交流等方式，让成熟模式在更多农村区域复制推广，同时逐步消除社会对精神障碍患者的歧视，营造包容友善的社区氛围。其中，丹霞镇依托镇卫生院闲置空间建设中心站点，辐射周边5个行政村；双凤镇流动服务团队每月深入村庄，利用村民活动室、患者院落开展“院坝里的康复小组”活动，让偏远地区患者也能享受到优质服务，成为路径推进的生动实践。

　　

　　精准施策发力，落实“四大关键”举措提升服务质效

　　精准评估建档，夯实服务基础。摒弃“粗放式”服务思维，将精准评估贯穿服务全过程。组建专业社区康复服务团队，深入田间地头与农户家庭，以拉家常、面对面交流的亲切方式，与患者及家属耐心沟通，详细记录患者用药情况、精神状况、生活自理能力、就业意愿等核心信息。建立“纸质档案+电子档案”双重管理模式，实现档案信息动态更新，既便于精准分类管理，又能高效查询调用，为后续个性化康复方案制定、服务内容调整提供坚实的数据支撑，确保服务“对症下药”。

　　优化服务供给，贴合民生需求。紧扣农村患者核心诉求，打造“个性化、接地气”的服务内容体系。一是个性化康复训练，针对不同患者情况，开展生活技能训练（如穿衣、做饭、整理家务）、社交技能训练（如沟通表达、人际互动）、躯体管理训练、职业康复训练等，累计为1058名患者开展个性化康复训练，其中60%以上患者生活自理能力显著提升，助力患者逐步回归家庭、融入社区。二是政策兜底保障，组建政策宣讲小分队，深入村庄开展残疾证办理、低保申请、特困供养等惠民政策解读，目前建档对象中有989人纳入低保保障范围、660人纳入重残护理补贴保障范围，223人纳入特困供养保障范围，让患者充分了解政策红利，筑牢生活保障防线。三是社区融合活动，结合农村生产生活特点，组织开展农疗种植、手工制作等实践活动；借助传统节庆举办集体活动，累计开展农疗活动、传统节庆活动162场，覆盖患者及家属2538人次，让患者在熟悉的文化场景中淡化“病人”标签，重新建立与家庭、社区的情感连接。

　　强化资源联动，凝聚服务合力。打破“单打独斗”的服务壁垒，构建“行政推动+专业服务+基层协助”的多元联动机制。联动领导小组各成员单位、乡镇人民政府、村（居）委会、本地医院、社工机构、志愿者团队等多方力量，明确各方职责分工，形成“上下协同、左右联动”的服务格局，保障站点建设、入户服务、集中活动等各项工作顺畅推进。针对农村服务团队专业技能薄弱的问题，建立“请进来+走出去”的能力提升机制：邀请精神科临床医生、资深社工开展27场专项培训，内容涵盖精神疾病认知、风险防控、康复指导技巧等核心领域；组织服务团队赴外地优秀精康机构学习交流，借鉴成熟服务模式与管理经验，全方位提升本土服务队伍的专业素养，为服务质量提升提供人才保障。

　　融入乡土文化，营造康复氛围。立足农村文化特色，推动康复服务“本土化”适配，让服务更有温度、更易接受。在活动形式上，深度结合农村生产生活实际，策划开展“播种新希望·农疗助康复”等农疗活动，胜境街道患者张某便是其中的受益者，他曾长期封闭不出门，通过参与农疗活动，从被动观望到主动参与田间劳作，在耕耘与收获中感受成长的力量，还与其他患者建立了同伴互助关系，重燃生活热情；借助传统节庆开展集体活动，在浓厚氛围中传递温暖，强化情感联结。在宣传沟通上，推行“通俗化、接地气”的方式，摒弃专业晦涩的术语，用当地方言讲解精神障碍康复知识，比如工作人员曾用当地方言向患者李某家属讲解：“这病就像地里的草，及时打理就能控制住，按时吃药、多陪他说话就是最好的打理方式”，有效缓解了家属的病耻感和焦虑情绪。制作图文并茂、大字版的“康复明白卡”，清晰介绍精神疾病常见症状、服药的重要性、求助渠道等核心信息，精准发放至每一户患者家庭，并张贴在村公告栏、站点显眼位置，方便群众随时查看学习，广泛普及康复知识，减少社会“污名化”认知，提升家庭参与康复的积极性。

　　

　　实践成效启发，探讨农村精康适配优势与治理价值

　　低成本广覆盖优势凸显，适配广大农村实际。充分依托农村现有场地资源（如村医疗服务点、活动室、卫生院闲置空间）建设服务站点，无需大规模新建场地，大幅降低了站点建设与运营成本，精准适配农村地区资源有限的现实状况。创新采用“固定核心站+流动服务站”的布局模式，结合“上门服务+本土化活动”的服务方式，打破空间限制，让服务触角延伸至每一个村庄、每一户患者家庭，极大提升了服务覆盖范围，实现了“花小钱办大事”的服务成效，让偏远地区、居住分散的患者都能便捷享受到优质康复服务。

　　易落地可推广特征鲜明，具备广泛复制价值。盘州市的精康服务模式充分考虑农村实际，简化了复杂的服务流程，服务内容贴合农村生产生活场景，沟通方式通俗易懂，活动形式简单易操作，无需高端设备与专业场地支撑。将专业的康复理念转化为乡土文化易于理解、群众能够接受的形式，有效降低了模式复制的门槛与难度。同时，通过前期试点、中期优化、后期推广的梯度推进策略，形成了一套“可学习、可借鉴、可复制”的标准化经验，为其他农村地区开展精神障碍社区康复服务提供了清晰的路径参考，具备广泛推广的价值。

　　解民忧暖民心成效显著，彰显精康治理价值。各项服务举措精准直击农村患者“政策不懂、看病不便、生活自理难”三大核心痛点，通过全链条服务支持，不仅有效改善了患者的精神状态与生活质量，帮助部分患者逐步回归家庭、融入社区，更显著缓解了患者家庭的照护压力与经济负担，增强了家庭福祉。同时，通过广泛宣传康复知识、开展社区融合活动，逐步消除了社会对精神障碍患者的歧视，营造了包容友善的社区氛围；联动多方力量参与服务，进一步夯实了基层治理基础，提升了基层治理效能，为推进乡村振兴、建设和谐乡村筑牢了民生保障根基，赢得了群众的广泛认可与好评。

　　

原文链接：https://mzt.guizhou.gov.cn/xwzx/sxxx/202601/t20260107_89126182.html
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